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＜モデル文例：別居＞
別居、婚姻費用分担、子供との面接等について合意したものです。
１．夫（福岡一郎）と妻（日本花子）は、当分の間別居することとし、妻はその生家である○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号山田次郎方に移転する。
＊別居についての合意です。
２．別居期間中長女桃子及び長男太郎は妻において監護養育する。
３．（１）夫は妻に対し、今月から将来同居又は離婚するに至るまで、妻及び子女の生活費として毎月８万円を、ただし、６月１２月については１６万円を、妻の銀行口座（○○銀行○○支店普通預金口座 ○○○○○○）に振込送金して支払う。
＊生活費の金額、支払い方法を定めたものです。
（２）子女の入学、学習塾への入金等子女の教育に関し多額の出費が必要な場合には、夫は上記生活費とは別にその都度必要な金員を妻の上記口座に送金するものとする。
＊中学や高校の入学金や進学塾への入会金などまとまったお金が入用な場合のことをあらかじめ合意したものです。
４．（１）夫は、夫が少なくとも２ヶ月に１回以上（年６回以上）の割合で長男及び長女に面会することを認め、妻は面会がスムーズに行われるよう配慮するものとする。
（２）上記面会のうち、少なくとも１回は泊りがけ（ただし、原則として子女の夏期または冬期休暇期間に限る）とする。
（３）妻は子女に対し、夫に対する非難、悪口等を言わないよう留意し、子女の夫（父）に対する尊敬心が損なわれないよう努めるものとする。
夫はこれまでの飲酒の上での妻子に対する暴力、暴言を反省し、今後は飲酒を極力慎み、再び妻子と同居できるよう努力するものとする。
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